La defensa del trabajador ante resoluciones médicas desfavorables de la mutual
Si la mutualidad califica tu accidente como de origen «común», te dejará sin subsidios de la Ley 16.744. Conoce cómo apelar esta decisión.
Las mutualidades de seguridad en Chile (como la Asociación Chilena de Seguridad – ACHS, la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción, o el Instituto de Seguridad del Trabajo – IST) cumplen un rol social muy importante. Sin embargo, no dejan de ser corporaciones privadas que cuidan su siniestralidad y finanzas. Por esta razón, no es inusual que ante accidentes de compleja acreditación o dolores físicos crónicos de espalda, rodilla u hombros, emitan resoluciones médicas desfavorables. Cuando la **mutual de seguridad rechaza accidente** de trabajo, emite un documento llamado Resolución de Calificación (RECA), declarando que la lesión es de origen «común» y derivando al trabajador de regreso a su Fonasa o Isapre. Esta declaración deja al trabajador sin el pago del 100% del sueldo líquido y sin el tratamiento médico gratuito vitalicio por secuelas. Conoce cómo apelar esta RECA.
Los argumentos típicos que usa la mutual para justificar el rechazo
Para calificar un accidente como común y denegar las coberturas del seguro previsional, los médicos evaluadores de las mutualidades suelen recurrir a argumentos estándar tales como:
- → «Lesión degenerativa o preexistente»: Argumentar que el desgarro, hernia o dolor lumbar del trabajador no se produjo en el esfuerzo físico de la faena, sino que obedece al desgaste físico normal de su cuerpo por la edad.
- → «Falta de relación de causalidad»: Señalar que el mecanismo de accidente descrito por el trabajador (por ejemplo, levantar una caja pesada) no es idóneo ni tiene la fuerza física para haber provocado la lesión diagnosticada.
- → «Retraso en la primera atención médica»: Rechazar el accidente alegando que el trabajador acudió a los centros médicos de la mutualidad 2 o 3 días después del supuesto hecho laboral, perdiendo la trazabilidad.
Las tres instancias formales para apelar el rechazo de la mutualidad
El trabajador afectado por una RECA desfavorable posee herramientas administrativas y judiciales específicas para impugnar el dictamen de la mutual. Los recursos formales son:
- Recurso de Reclamación ante el Comité de Calificación de la propia Mutual: Instancia interna opcional para solicitar una revisión del diagnóstico clínico aportando nuevos antecedentes de exámenes o testigos.
- Reclamación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO): Es la vía más eficiente y de mayor éxito. Se presenta un recurso de apelación de forma presencial o virtual aportando antecedentes de la DIAT y médicos independientes. El plazo de interposición es de **90 días hábiles** desde la notificación de la RECA.
- Demanda en Tribunales ordinarios: Si la SUSESO ratifica el rechazo de la mutualidad, el trabajador puede recurrir al Juzgado Civil o del Trabajo interponiendo una demanda judicial de declaración de origen laboral de su siniestro.
Para conocer sobre las multas de licencias comunes derivadas de estos trámites, lee sobre el rechazo de licencias en nuestra guía de licencias médicas rechazadas por la COMPIN en Chile.
La importancia de conseguir una Licencia Médica de Enlace
Mientras se tramita tu apelación ante la SUSESO, para evitar quedar sin ingresos económicos mensuales ni cobertura médica de salud, debes exigir a tu médico de cabecera de salud común (Fonasa o Isapre) la emisión de una **licencia médica común de enlace**. El médico debe marcar de forma expresa en la orden que se trata de un accidente laboral rechazado en proceso de apelación ante la superintendencia, obligando a tu Isapre o Fonasa a tramitar los pagos provisorios.
¿La ACHS o Mutual de Seguridad rechazaron tu accidente de trabajo dejándote con deudas médicas?
Tienes derecho legal a apelar ante la SUSESO dentro de los 90 días hábiles de recibida la resolución de rechazo. Redactamos y tramitamos todo tu recurso administrativo con peritos médicos asociados. Escríbenos.
Preguntas frecuentes sobre rechazo de la mutual
¿Quién me paga los días de licencia médica mientras la SUSESO resuelve mi apelación?
Tus licencias médicas comunes de enlace serán pagadas de forma provisoria por tu Isapre o el COMPIN (si eres Fonasa). Una vez que la SUSESO dicte su resolución final, si acoge tu apelación, ordenará a la mutualidad reembolsar todos los dineros y licencias a tu previsión común.
¿Qué pasa si la mutualidad me cobra la primera atención de urgencia tras el rechazo?
Si la mutualidad califica el accidente como común, emitirá una factura o cobro por la primera atención de urgencia brindada. Este cobro debe ser canalizado y pagado a través de tu Fonasa (bajo modalidad institucional) o tu Isapre con la correspondiente cobertura de tu plan.
¿La empresa tiene la obligación de apoyarme en la apelación ante la SUSESO?
La empresa puede apoyarte de forma voluntaria aportando informes de su prevencionista de riesgos o declaraciones de testigos. Sin embargo, no tiene obligación legal de hacerlo, por lo que el recurso de apelación ante la SUSESO suele ser redactado y tramitado de forma independiente por el trabajador y su abogado.
¿Cuánto tiempo se demora la SUSESO en resolver la apelación de una RECA?
La Superintendencia de Seguridad Social suele demorar entre **2 y 6 meses** en resolver el recurso de apelación, debido a que solicita informes clínicos a los comités médicos de la mutualidad y realiza auditorías del caso antes de emitir su dictamen definitivo.
¿Puedo ir a atenderme a mi previsión común si la mutual me dio de alta y sigo con dolor?
Sí. Si la mutualidad emite una RECA de alta médica definitiva sin secuelas y tú continúas con dolores agudos que te impiden trabajar, puedes acudir de forma inmediata a un médico particular o de Fonasa/Isapre para que evalúe tu caso y te otorgue licencias comunes de reposo.
¿Se puede apelar un rechazo de enfermedad profesional de la misma forma?
Sí. El proceso de apelación ante la SUSESO es idéntico tanto para el rechazo de accidentes de trabajo o trayecto como para la descalificación de una **enfermedad profesional** laboral. Los plazos de 90 días hábiles aplican de la misma manera.
Orientación general sobre apelaciones y resoluciones de mutualidades de seguridad en Chile. Ante rechazos de tu calificación de accidente laboral, consulta con Laboral Expertos.